第１４章　心筋梗塞のベクトル心電図

１．心筋梗塞病巣と心電図所見との対応
　下図は心筋梗塞病巣とそれに対応した心電図所見を示す。心筋梗塞病巣は、中心部に心筋壊死巣　(necrosis)　があり、その周囲に心筋傷害巣　(injury)、さらにその周囲に心筋虚血巣　(ischemia)　がある。これらに対応して心電図は異常Ｑ波、ＳＴ上昇、冠性T波を示す。異常Ｑ波とは幅が広く、深いＱ波であり、冠性T波とは左右対称的な深い陰性Ｔ波をさす。心筋壊死ベクトル（梗塞ベクトル）は、心筋壊死部を遠ざかり、心筋傷害ベクトルは傷害部に向かい、心筋虚血ベクトルは虚血部を遠ざかる。

心筋梗塞病巣と心電図との対応

２．梗塞ベクトル（infarction　vector)
　心筋壊死部は起電力を失い、その部が正常時に持っていた起電力　（Ｉ）　に相当した中和がなくなるため、反対側起電力がそれだけ強調される（Ｉ′）。心筋壊死により失われた心起電力ベクトルと大きさが等しく、方向が相反するベクトルを「梗塞ベクトル」という。下図は梗塞ベクトルを説明する模型図である。

梗塞ベクトルの説明図

３．心筋梗塞ベクトル心電図の特徴
　　１）　ＱＲＳ環の変形
　　心筋梗塞が起こると、ＱＲＳ環の一部または全部が梗塞ベクトルによる圧迫を受けて心筋壊死部を遠ざかるように変形する。下図はいろんな部位の心筋梗塞の際における梗塞ベクトルの方向と、それによるＱＲＳ環の変形の関係を示す。一般に、ＱＲＳ環起始部（初期ベクトル）が梗塞部位を遠ざかる方向に偏位するが、広汎な梗塞の場合にはＱＲＳ環全体が梗塞部を遠ざかる方向に偏位する。また、側壁、後壁などの遅く興奮する部位の梗塞の場合には、ＱＲＳ環初期ベクトルは正常に描かれ、梗塞部に興奮が到達すると予想される時点においてＱＲＳ環の一部が梗塞部位を避けるような変形を示す。

	Ａ：正常、 　Ｂ：前壁中隔梗塞、 　Ｃ：限局性前壁梗塞、 　Ｄ：下壁梗塞、 　Ｅ：高位後壁梗塞。
いろんな部位の心筋梗塞症における梗塞ベクトルの方向とＱＲＳ環の変形

　　（１）　前壁中隔梗塞：前方からの梗塞ベクトルの圧迫により、水平面図ＱＲＳ環起始部は左後方に向かう（右前方に向かう正常中隔ベクトルの消失）。
　　（２）　限局性前壁梗塞：水平面図ＱＲＳ環初期ベクトルは正常のように右前方に向かうが、左前方からの梗塞ベクトルによる圧迫のためにその後のＱＲＳ環は後方区画で時針式に回転する。
　　（３）　下壁梗塞：下方からの梗塞ベクトルによる圧迫のため、前・側面図のＱＲＳ環起始部は上方に偏位し、初期上方時間（ＱＲＳ環初期部分で、上方区画にある時間）は正常上界(0.025秒）を超える。
　　（４）　高位後壁梗塞：後方からの梗塞ベクトルによる圧迫のため、水平面図ＱＲＳ環後半が前半よりも前方に偏位し、そのため水平面図ＱＲＳ環は時針式に回転する。　

　なお心筋梗塞の際には種々の心室内伝導障害を伴うため、梗塞に伴うＱＲＳ環の変形以外にもＱＲＳ環の陥凹、結節、屈曲、刻時点密集などの諸種の心室内興奮伝導障害を反映する所見を伴う場合が多い。

　　２）　ｏｐｅｎ　ＱＲＳ環
　心筋梗塞、ことに急性期にはＱＲＳ環は原点に帰らずにＳＴ部に移行し、いわゆるopen　ＱＲＳ環を示す。ＱＲＳ環終末部において描記速度が突然緩徐になる時点が心電図のＪ点に相当し、ベクトル心電図原点とこの部を結んだベクトルをＳＴベクトル（またはＪベクトル）とよぶ。ＳＴベクトルは心筋傷害部に向かう。

　　３） 心筋虚血性Ｔ環
　　Ｔ環は大きさを増し、心筋虚血部を遠ざかる。Ｔ環の遠心脚と求心脚の描記速度は等しい。時には異常に大きく、丸いＴ環を示す場合もある。

４．各部位の心筋梗塞のベクトル心電図
　　１）前壁中隔梗塞　（anteroseptal infarction)
　　特徴的所見は水平面図に認められる。右前方に向かう正常中隔ベクトルが消失し、水平面図および側面図でＱＲＳ環起始部は直ちに左後方に向かう。小範囲の梗塞ではＱＲＳ環の変形は単に初期ベクトルのみに限られるが、範囲が広い前壁中隔梗塞では、ＱＲＳ環起始部のみならず遠心脚も左後方に偏位する。ＱＲＳ環の回転方向は正常と同様で、Ｔ環は左後方に向かう。

　下図（Ａ）は前壁中隔梗塞のベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環起始部は左後方に向かい、右前方に向かう正常中隔ベクトルは消失している。しかし、それ以後のＱＲＳ環はほぼ正常のように描かれている。Ｔ環は右後方に向かい、前壁および前側壁にも心筋虚血がある。側面図Ｔ環は丸みを帯びる。一般に前壁中隔梗塞では前面図ＱＲＳ環には異常がない。

Ａ
前壁中隔梗塞のベクトル心電図（４９歳、男性）

　下図（Ｂ）も前壁中隔梗塞のベクトル心電図である。水平面図では右前方に向かう正常中隔ベクトルは消失し、ＱＲＳ環起始部は直ちに左後方に向かう。ＱＲＳ環には前方成分はない。以後のＱＲＳ環は正常と同様に反時針式に描かれ、終末部は右後方にある。open QRS環を示し、ＳＴベクトルは右、やや前方に向かう。Ｔ環は右後方に偏位し、前壁および前側壁の虚血を示す。側面図Ｔ環は丸味を帯びる。

Ｂ
前壁中隔梗塞のベクトル心電図（６３歳、男性）

　下図（Ｃ）は前壁中隔梗塞兼右脚ブロック例のベクトル心電図である。水平面図のＱＲＳ環起始部は直ちに左、やや後方に向かい、右前方に向かう正常中隔ベクトルは消失している（前壁中隔梗塞）。ＱＲＳ環終末部は著しい刻時点の密集を示して右前方に向かう（右脚ブロック）。右脚ブロックと心筋梗塞との合併の際には、本例のように、ＱＲＳ環起始部（初期ベクトル）に梗塞特有の所見があり、ＱＲＳ環終末部（終期ベクトル）には右脚ブロックの所見があり、両者の合併の診断は容易である。

Ｃ
前壁中隔梗塞兼右脚ブロック例のベクトル心電図（５４歳、男性）

　　２）　限局性前壁梗塞 （localized anterior infarction)
　　水平面図に最も特徴的所見を認める。右前方に向かう正常中隔ベクトルはよく保たれているが、それに直ぐ引き続くＱＲＳ環遠心脚は直ちに左後方に転じ、ＱＲＳ環遠心脚および最大ＱＲＳベクトルは正常よりも左後方に偏位する。ＱＲＳ環の回転方向は正常である。Ｔ環は後方に向かう。

　下図（Ｄ）は限局性前壁梗塞のベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環起始部は最初は右、やや前方（？）に向かうが、直ちに方向を変えて左方に向かい、反時針式に回転して左後方の最大ＱＲＳベクトルに達する。ＱＲＳ環遠心脚は正常に比べて全体的に後方に偏位しているが、求心脚はほぼ正常に描かれている。Ｔ環は右後方に向かう。本例ではＱＲＳ環起始部は明らかに右方に向かい、側面図で見るようにわずかに前方に進むが、前方要素は明らかに減少している。梗塞部は狭義前壁が主であるが、一部、前壁中隔にも及んでいる。

Ｄ
限局性前壁梗塞のベクトル心電図　（６６歳、男性）

　　　３）　前側壁梗塞　（anterolateral infarction)
　　水平面図ＱＲＳ環の時針式回転を特徴とする。ＱＲＳ環起始部は正常と同様に右前方に描かれるが、直ちに右後方に転じ、時針式に回って左後方に進み、左後方からＳＴ部に移行する。軽症例ではＱＲＳ環が８字型回転を示す場合がある。ＱＲＳ環起始部および遠心脚は右方に偏位し、初期右方時間が延長する。Ｔ環は右方に向かう。

　下図（Ｅ）は、前側壁梗塞のベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環起始部は明らかに右前方に向かい、正常中隔ベクトルは保たれているが、その後のＱＲＳ環は大きく時針式に回転して左後方に描かれている。これは左前方からの梗塞ベクトルの圧迫によると考えられ、前側壁梗塞に特徴的所見である。ＱＲＳ環には全体的に刻時点の密集があり、心室内伝導障害の合併も考えられる。Ｔ環は右前方に向かう。前面図ＱＲＳ環は時針式に回り、側面図ＱＲＳ環の初期前方時間が延長し、下壁梗塞を合併している可能性がある。

E
前側壁梗塞のベクトル心電図（５９歳、男性）

　下図（Ｆ）は前側壁兼下壁梗塞のベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環初期ベクトルは僅かに右前方に出るが、直ちに後左方に向かい、大きく時針式に回って最大ＱＲＳベクトルに達し、左側方から原点に復帰している。このようなＱＲＳ環の変形は、左前側方からの梗塞ベクトルによる圧迫の影響と考えられる。前・側面図において、ＱＲＳ環遠心脚は上方に偏位し、下方からの梗塞ベクトルによる圧迫が考えられ、下壁梗塞の合併が診断される。この所見は増幅率を上げた記録（Ｇ）で一層分かりやすい。Ｔ環は右前上方に向かう。

F
前側壁兼下壁梗塞のベクトル心電図　（６１歳、男性）

　下図（Ｇ）は，上図（Ｆ）と同一例の増幅率を上げたベクトル心電図記録である。ＱＲＳ環起始部の状態が把握しやすい。すなわち、ＱＲＳ環起始部は、前面図および側面図において上右前方に向かっており、この部は刻時点が密集し，初期上方時間が延長していることを示している（下壁梗塞）。側面図でＴ環は前上方に向かい、小さい丸いＰ環も認められている。

Ｇ
前側壁梗塞兼下壁梗塞のベクトル心電図　（Ｆと同一例の高増幅率記録）

　下図（Ｈ）は前壁中隔梗塞、前側壁梗塞兼右脚ブロックのベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環起始部は直ちに右後方に向かい（前壁中隔＋側壁梗塞）、時針式に回って左後方に向かった後（前側壁梗塞）、ＱＲＳ環終末部は著しい刻時点の密集を示しつつ右前方に描かれている（右脚ブロック）。前面図最大ＱＲＳベクトルは垂直位を示すにもかかわらず、反時針式に回転し、ＱＲＳ環起始部は右下方に向かい、高位側壁梗塞の合併も考えられる。open QRS　loopも認められ、ＳＴベクトルは左前上方に向かう。Ｔ環は右後下方に向かう。
ベクトル心電図診断：広汎前壁梗塞兼右脚ブロック。

Ｈ
前壁中隔梗塞、前側壁梗塞兼右脚ブロックのベクトル心電図

　　４）　高位側壁梗塞　(high lateral infarction)
　　最も特徴的所見は前面図に認められる。ＱＲＳ環起始部は梗塞ベクトルによる圧迫の影響を受けて右下方にでて反時針式に回転する。最大ＱＲＳベクトルは左下方にあり、左方成分は減少し、ＱＲＳ環終末部は右上方に向かい、右方成分が増加する。狭い範囲の梗塞では、前面図ＱＲＳ環は反時針式に回転せず、ＱＲＳ環起始部のみ右下方凸の陥凹を示し、以後のＱＲＳ環は時針式に回転する。水平面図ではＱＲＳ環起始部の右方成分の増加、左方成分の減少、ＱＲＳ環後半の著しい右方偏位を認める。

　下図（Ｉ ）は高位側壁梗塞のベクトル心電図である。前面図ＱＲＳ環起始部は右下方凸の陥凹を示し、後半は右上方に向かう。側面図でもＱＲＳ環起始部に下方凸の陥凹を認める。水平面図でＱＲＳ環左方成分が減少し、終末部は著しく右後上方に偏位し、高位側壁のみでなく前側壁の起電力も減少している。
　ベクトル心電図診断：陳旧性高位側壁兼側壁梗塞。

I
高位側壁梗塞のベクトル心電図(54歳、男性）

　　５）　広汎前壁梗塞　（diffuse anterior infarction)
　　水平面図に特徴的所見が認められる。ＱＲＳ環は直ちに後方に向かい、全ＱＲＳ環が後方区画に描かれる。左方成分の減少が著しく、ＱＲＳ環主部は右後区画にあり、Ｔ環は右後方に向かう。

　下図（Ｊ）は広汎前壁梗塞のベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環起始部は右前方に向かわず、直ちに著しく右後方に向かい、時針式に回転してＱＲＳ環全体として著しく後方に偏位し、左方成分が減少している。前方成分は全くない。前面図ＱＲＳ環は複雑な変形を示す。Ｔ環は大きく、右下方に向かい、水平面図、側面図で幅が広い（wide T loop)。open QRS loop　を認め、ＳＴベクトルは左前（上）方に向かう。

Ｊ
広汎前壁梗塞のベクトル心電図（６０歳、男性）

　下図（Ｋ）も広汎前壁梗塞のベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環起始部は右後方に向かい、時針式に回転して全ＱＲＳ環が右後区画に描かれている。前面図でもＱＲＳ環起始部は右下方に向かい、時針式に回って著しく上方に挙上し、左方成分は減少している。open QRS loopを示し、ＳＴベクトルは前上方に向かう。Ｔ環は変形し、右後方に向かう。

Ｋ
広汎前壁梗塞のベクトル心電図（５８歳、男性）

　　６）　下壁梗塞　（inferiori infarction, diapharagmatic wall infarction)
　　水平面図に著変がなく、前・側面図に特徴的所見を認める。ＱＲＳ環起始部は左上方に向かい、時針式に回転する。通常、ＱＲＳ環主部および最大ＱＲＳベクトルは左下方にあるが、広汎な梗塞では左上方に偏位することもある。最大ＱＲＳベクトルが著しい左軸偏位（＋２０度以下）を示すにもかかわらず、ＱＲＳ環初期ベクトルが上方に向かい、かつ前面図ＱＲＳ環が時針式に回転する場合は下壁梗塞を考える。
　側面図で、ＱＲＳ環起始部は前上方に大きく突出する。ＱＲＳ環の回転方向は時針式の場合と反時針式の場合とがある。　Ｔ環は前・側面図でＱＲＳ環外に逸脱し、大きく前上方に向かう。通常、ＱＲＳ環と逆方向に回転し、ＱＲＳ−Ｔベクトル夾角は拡大する。

　下図（Ｌ）は下壁梗塞のベクトル心電図である。前面図でＱＲＳ環初期ベクトルは左上方に向かい、初期上方時間は正常上界（０．０２５秒）を超えている。Ｔ環も左上方に向かい、側面図では時針式に回っている。水平面図はほぼ正常所見を示す。

Ｌ
下壁梗塞のベクトル心電図（６５歳、男性）

　下図（Ｍ）も下壁梗塞のベクトル心電図である。前面図ＱＲＳ環起始部は上方に向かい、初期上方時間は正常上界（０．０２５秒）を超えている。最大ＱＲＳベクトルが水平位をとるにもかかわらず、前面図ＱＲＳ環が時針式回転を示す場合には下壁梗塞の可能性を考える必要がある。水平面図はほぼ正常である。

Ｍ
下壁梗塞のベクトル心電図

　　７）　高位後壁梗塞 （strictly posterior infarction, high posterior infarction)
　高位後壁梗塞とは高位後壁に限局する梗塞で、純後壁梗塞とも呼ばれる。標準誘導心電図では診断困難な領域であるため、ベクトル心電図法がその診断に極めて有用である。水平面図に最も特徴的所見が見られ、ＱＲＳ環は次の２型を示す。
　　a.　水平面図ＱＲＳ環の時針式回転：左室後基部は正常でも最も遅く興奮するため、ＱＲＳ環求心脚（復帰部）は後方から前方に向かう梗塞ベクトルによる圧迫を受けて遠心脚よりも前方に偏位する。そのため水平面図ＱＲＳ環は時針式に回転する。Ｔ環は著しく前方に大きく突出する。
　ｂ．水平面図ＱＲＳ環は正常と同様に反時針式に回転するが、その前半が著しく前方に偏位する。ＱＲＳ環主部は前左方にあり、Ｔ環もまた著しく前方に大きく突出する。

　一般に、高位後壁梗塞は単独所見として認められる場合は少なく、多くの例では下壁梗塞、側壁梗塞などと合併している。

　下図（Ｎ）は下後壁梗塞のベクトル心電図である。前面図ＱＲＳ環初期成分は上方に挙上し、下方からの梗塞ベクトルの圧迫があり、下壁梗塞と診断される。前・側面図でＴ環も上方に向かう（下壁虚血）。水平面図でＱＲＳ環前半は著しく前方に偏位し、Ｔ環もまた左前方に向かう。これは後方からの梗塞ベクトルの圧迫によるもので、純後壁梗塞の合併が診断される。

Ｎ
下後壁梗塞のベクトル心電図

　下図（O）は下側壁兼後壁梗塞のベクトル心電図である。水平面図ＱＲＳ環起始部は左側方にでて時針式に回転し（高位後壁梗塞）、最大QRSベクトルは左前方にある。前面図でＱＲＳ環遠心脚は左側方に向かい、最大ＱＲＳベクトルが著明な水平位（横位）をとるにもかかわらず時針式に回転し、初期上方時間は正常上界（０．０２５秒)を超えている（下壁梗塞）。
　ベクトル心電図診断：下後壁梗塞。

O
下後壁梗塞のベクトル心電図

　下図（Ｐ）も下後壁梗塞のベクトル心電図である。前面図で、ＱＲＳ環遠心脚は著しく上方に挙上し、最大ＱＲＳベクトルが水平位をとるにもかかわらず、ＱＲＳ環は時針式に回転している（下壁梗塞）。水平面図のＱＲＳ環初期成分は、正常例と同様に右前方に向かい、左方に進んで最大ＱＲＳベクトルに達するが、その後は時針式に回転して右方に転じ、右後方から原点に復帰している。水平面図ＱＲＳ環は時針式に回り、後方からの梗塞ベクトルによる圧迫の影響と考えられる。
　ベクトル心電図診断：下後壁梗塞。

Ｐ
下後壁梗塞のベクトル心電図

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