臨床的事項：高血圧で治療中の例である。血圧値は170/95mmHg。
下図は本例の心電図である。

質問：　
１）リズムは？　
２）QRS軸は？　
３）QRS間隔は？　
４）本例には心筋梗塞があるか？　
５）本例には固有心筋の障害（冠不全所見）があるか？　
６）一次性T変化および二次性T変化とは何か？　本例のST-T変化はその何れに属するか？　
７）心室グレーディエント (ventricular gradient)とは何か？

４）　本例には心筋梗塞があるか？
　この心電図ではＶ１－３の初期ｒ波が著しく低く、一見、初期前方起電力が減少しているように見え、前壁中隔梗塞と紛らわしい所見をしています。実際、完全左脚ブロックの際には、Ｖ１のみがＱＳ型を示す頻度は３５％、Ｖ1,　2が共にＱＳ型を示す頻度は15%,　Ｖ!-3が共にＱＳ型を示す頻度は５％と報告されています。
　
　つまり、心筋梗塞がなくともＶ１がＱＳ型を示す頻度は55%、Ｖ２がＱＳ型を示す頻度は２０％、Ｖ３がＱＳ型を示す頻度が5%あることになりますから、完全左脚ブロックの際に右側胸部誘導がＱＳ型を示していても心筋梗塞と診断することはできません。従って、本例の心電図所見から、心筋梗塞の合併があるとは言えません。

５）　本例には固有心筋の障害（冠不全所見）があるか？
　この心電図では、第1, 2, aVL, aVF, V5, 6誘導でＳＴ低下、Ｔ波陰性化（または－/+型の二相化）を認めます。しかし、これらは左脚ブロックによる心室内興奮伝導様式の変化に伴う二次的変化ですから、心筋障害があるとはいえません。一般に左脚ブロックの際にはＳＴ－Ｔ変化から固有心筋の障害や心筋梗塞の合併を診断してはならないといわれています。

６）　一次性T変化および二次性T変化とは何か？　本例のST-T変化はその何れに属するか？
　これは、次に説明する　「心室gradient」　と密接に関連しています。一般に、心室内興奮伝搬様式の変化により生じたST-T変化を二次性Ｔ変化といい、心室性期外収縮、脚ブロック、ＷＰＷ症候群、心室頻拍、心室調律などの際のＳＴ－Ｔ変化は二次性Ｔ変化に属します。

　従って、これらの場合は、ST-T部に異常を認めても心筋障害の合併があると診断することはできません。これに対し、心室内興奮伝搬は正常であって、固有心筋の再分極過程の異常により生じたＳＴ－Ｔ変化を一次性Ｔ変化といい、心筋障害を反映する所見です。

７）心室グレーディエント (ventricular gradient)　とは何か？
　心室筋の興奮は、Purkinje線維が心内膜側に分布していますので、まず心内膜側心筋が興奮し、それが心外膜側に広かっていきます。理論的には、早く興奮したところから興奮消褪が始まります。その場合には興奮波（脱分極波）と興奮消褪波（再分極波）とは大きさ（活動電流波形の面積）が等しく、方向が相反するように描かれます。実際、心房筋では、心房脱分極波（Ｐ波）と心房再分極波（心房性Ｔ波）とは大きさが等しく、方向が相反するように描かれます。

　しかし心室については、心内膜側に強い心内圧が加わっているため、、心内膜側の興奮回復は遅延し、興奮持続時間が延長します。従って、心室については、興奮波は心内膜側→心外膜側に進み、興奮回復は心外膜側→心内膜側に進みます。

　従って、心室筋のＴ波は、理論的Ｔベクトル（ＱＲＳベクトルと大きさが等しく、方向が相反するベクトル）と、この心内膜側心筋と心外膜側心筋との間の興奮持続時間の差により生じたベクトル（これを心室gradientベクトルと呼ぶ：ＶＧ）との合成されたものとして表現されます。

　この心室gradientベクトルは、下図Aに示すように、理論的Ｔベクトル（ＱＲＳベクトルと大きさが等しく、方向が相反するベクトル）と実際に記録されたＴベクトルとを合成したものとして求めることができます（平行四辺形の法則）。

ヒトの正常心電図では、下図Ａに示すように、実際のＴベクトルは、理論的ＴベクトルとＶＧベクトルとの合成されたものとして表され、この合成ＴベクトルがおおよそＱＲＳベクトルと同方向に向かいますから、ＱＲＳ波が陽性の誘導ではＴ波も陽性に描かれ、ＱＲＳーＴベクトル夾角はあまり拡大しません。

　心筋障害、たとえば冠不全があると、心内膜側心筋の興奮消褪が遅延するためＶＧが下図Ｂに示すように変化します。この際、ＱＲＳベクトルがあまり変わらないとすると、実際に記録されるＴベクトルは、理論的ＴベクトルとＶＧベクトルとの合成された方向に向かいます。そのためにQＲＳ－Ｔベクトル夾角は拡大し、ＱＲＳ波が陽性に記録される誘導では、Ｔ波は陰性に描かれるようになります。このようにＶＧの変化により生じたST-T変化を一次性ＳＴ－Ｔ変化（primary ST-T change)　と呼びます。心筋障害、冠不全、心筋梗塞などの際のＳＴ－Ｔ変化がこれに属します。

　他方、下図Ｃに示すように、心室肥大などがあると、ＶＧは変化せず、ＱＲＳベクトルが変化します（左室肥大の場合は、QRSベクトルの増大と左後方への偏位）。　この際にも実際のＴベクトルは、理論的ＴベクトルとＶＧベクトルを合成したものとして表現されます。

　その結果、ＱＲＳ-Tベクトル夾角が拡大し、ＱＲＳ波が陽性に描かれる誘導ではＴ波は陰性に描かれます。このようなST-T変化が二次性ST-T変化　(secondary ST-T change)　です。心室肥大、脚ブロック、WPW症候群、心室性期外収縮、特発性心室自動、発作性心室頻拍などの際のST-T変化が二次性ST-T変化に属します。

　左脚ブロックの際のＳＴ－Ｔ変化を心筋障害と診断してはならないのは、左脚ブロックの際のST-T変化は二次性ＳＴ－Ｔ変化であるためです。