発作性心頻拍

１）　発作性心頻拍とは？
　発作性心頻拍とは、今まで一定のリズムで規則的に拍動を続けてきた心拍が、突然、頻脈となり、一定時間持続した後、突然もとのリズムにかえるような不整脈をいいます。すなわち、発作の開始および終了が非連続的なことが特徴です。それに対し、正常例で見る洞頻脈は運動、精神興奮などの誘因により、急に心拍数が増加しますが、原因の消退と共に心拍が正常化します。また、洞頻脈では心拍数は通常120/分前後までで、まれに150/分に達する事がありますが、発作性心頻拍の場合は、一般に心拍数が多く、通常、150/分以上に達します。しかし、例外も多く、心拍数のみで洞頻脈と発作性心頻拍とを区別することは出来ません。

２）　発作性心頻拍の分類と心電図所見　

以下に上室頻拍と心室頻拍の典型的心電図の実例を示す。

上は上室頻拍、下は心室頻拍。

３）　発作性上室頻拍（上室頻拍）

　　１．上室頻拍の機序（成因）（下村､123例）

(1)　顕性ＷＰＷ症候群：標準誘導心電図がＰＲ間隔短縮、ＱＲＳ間隔延長などの典型的デルタ波の所見を示す例。
(2)　潜在性WPW症候群：発作性上室頻拍を示すが、標準誘導心電図はＷＰＷ症候群に典型的なデルタ波の所見を示さない。これは、副伝導路（Ｋｅｎｔ束）が一方向性伝導の性質を示し、心室→心房方向に興奮を伝えるが、心房→心室方向へは興奮を伝えないことにより起こる。
(3)　リエントリー：
　　興奮が下図のＡ部に達した際、この部が不応期にあると、興奮は多の道を通って再びＡ部に到達する。この時すでにＡ部が不応期から回復していると、興奮波はＡ部を通って最初の興奮が進んだ経路（矢印）に再進入（リエントリー）する。このようなリエントリーが房室結節内にある場合が房室結節内リエントリー、洞結節内にある場合が洞結節内リエントリーである。

　（４）上室頻拍時にみる諸種のリエントリー

２．標準誘導心電図Ｐ波形とＰ波−ＱＲＳ波の相互位置関係による上室頻拍機序の鑑別

　下図は、種々の上室頻拍の機序の相違による標準誘導心電図でのＰ波の位置とＱＲＳ波との相互位置関係を示します。このことは、逆にＰ波とＱＲＳ波との相互の位置関係により、ある程度、上室頻拍の機序を推定できる場合があることを示しています。下図の矢印はＰ波を示します。また、（　　）内は、可能性はあるが、より頻度が少ないことを意味します。

３．上室頻拍の治療および発作予防

３−１　上室頻拍発作時の治療
　１）機械的迷走神経刺激法：迷走神経末端を刺激すると、反射性に心臓抑制神経が興奮し、頻拍が停止する。

　2)薬理学的迷走神経刺激法：ジギタリス薬静注（セジラニド０．４ｍｇ＋糖液１０ｍｌ緩徐に静注、無効なら２時間後に更に０．２mg追加静注。
　３）ＡＴＰ静注：アデホス、トリノシン静注（５〜１０ｍｇ、３秒以内に急速に静注）
　４）抗不整脈薬静注：心電図モニター下に実施する。

　５）抗不整脈薬経口単回投与法
　６）心房ペーシング
　７）直流ショック療法

３−２　上室頻拍発作予防
　１）カテーテル焼灼法（アブレーション）
　　Ａ．副伝導路が関与する回帰性頻拍：副伝導路の焼灼
　　Ｂ．房室結節回帰性頻拍：房室結節二重経路のslow pathway焼灼
　２）カテーテル焼灼法の効果
　　　Ａ．ＷＰＷ症候群に対する効果と合併症（％）

　　B. 房室結節回帰性頻拍に対する効果（slow pathwayへのａｂｌａｔｉｏｎ）

　３）抗不整脈薬内服

４）　心室頻拍(ventricukar tachycardia, VT)

　１．心室頻拍の心電図所見の特徴
心室性期外収縮に似たＱＲＳ間隔が広い変形した心室群が３拍以上（６拍以上とする人もある）連続出現する。ＱＲＳ間隔≧０．１２秒、心拍数は通常１４０〜180/分であるが、＜100/分の場合もある。房室解離を示し、Ｐ波はＱＲＳ波と無関係に独自のリズムを示すが、時に各ＱＲＳ波の後に逆伝導性Ｐ波を認める場合もある。

　心室頻拍中に心房興奮が心室に伝導される場合がある（心室捕捉）。また、心室が洞興奮と心室頻拍の興奮の両者により興奮する場合があり（心室融合収縮）、このような所見を認めた場合は、心室頻拍を確診できる。

　心室頻拍に関連して次のような言葉が用いられるが、その定義は下記の如くである。

　１）持続性心室頻拍：心室頻拍が３０秒以上持続するもの。
　２）非持続性心室頻拍：心室頻拍の持続が３０秒以内のもの。
　３）反復性心室頻拍：心室頻拍が繰り返して出現するもの。
　
　４）単源性心室頻拍：心室群波形が同一のもの。
　５）多形性心室頻拍：心室群波形が多形性を示すもの。
　６）細動前駆型：心室群波形が不揃いで、心室細動の前駆所見と考えられるもの。
　７）chaotic　heart　action：細動前駆型とほぼ同義に用いられる。

　８）特発性心室細動：心臓に器質的基礎疾患がない心室頻拍で、著明な左軸偏位を示す右脚ブロック型波形を示し、Ｃａ拮抗薬が著効を奏する場合が多い。

　９．Slow ventricular tachycardia (Accelerated idioventricukar rhythm):特発性心室自動とも呼ばれ、心室性補充収縮（心室固有調律）における心室頻度が６０〜120/分に増加したもの（本来の心室固有調律は２０〜30/分である）。

　１０．不整脈源性右室異形成（arrhythmogenic right ventricukar dysplasia,ARVD):　右室に限局性の運動障害部位があり、この部の伝導遅延が原因で心室頻拍を生じる。発作時の心室は形は左脚ブロック型を示す。

　１１．Torsade de pointes(トルサード・ド・ポアンツ）：心室群は単相性で、ＱＲＳ波とＴ波の区別を付け難い波が連続出現する。これらの波の振幅が漸次増大し、最大に達した後、漸次低くなり、遂には点状となり、再び振幅を増して同様の変化を繰り返す。この点状になったところは、他の誘導で見ると大きい振幅を示しており、このような波形変化は周期的なＱＲＳ軸の変化による。悪性で、心室頻拍、心室細動に移行しやすい。下図にTorsade　de　ｐｏｉｎｔｅｓの一例の心電図を示す。

２．心室頻拍の基礎疾患
　心室頻拍は、上室頻拍と異なり、特発性心室頻拍を除いて、器質的基礎疾患を有する例が多い。一般的には心筋梗塞、虚血性心疾患、特発性心筋症、心筋炎、心臓弁膜症、先天性心疾患、高血圧、薬物中毒（ジギタリス、抗不整脈薬、向精神薬、エピネフリン）、電解質異常（低Ｋ血症、低Ｍｇ血症）、甲状腺中毒症、重症感染症などが原因となる。

３．心室頻拍の成立機序
　心室頻拍の成因としては、リエントリーと異所中枢機能亢進とがあり、ことに前者が重要な位置を占める。リエントリーにはマクロリエントリーとみくろりえんとりーとがあり、臨床的には後者が重要である。マクロリエントリーとは、脚や脚分枝をリエントリー回路に含むリエントリーである。ミクロリエントリーは、心筋梗塞部周辺などで生じる心筋内リエントリーなどが之に属する。リエントリー性心室頻拍は、心室早期刺激や心室高頻度刺激などにより誘発可能である。

４．心室頻拍の鑑別診断
　心室頻拍は幅が広い心室群が高頻度に連続出現するが、このような心電図所見は心室頻拍の他にも、心室内伝導障害を伴う上室性頻拍あるいは副伝導路を順方向（心房→心室）に伝わる房室回帰性頻拍の際にもみる。従って、ＱＲＳ間隔が広い頻拍を認めても、直ちに「心室頻拍」と診断してはならない。このようなＱＲＳ間隔が広い頻拍は、一応、「wide QRS tachycardia」と診断し、次の３者を鑑別することが必要である。　

これらの３群のwide QRS tachycardaiaは下表により鑑別する。

＊：antidromic tachycardia, preexcited tachycardia

5.　心室頻拍の発作時治療
　1)抗不整脈薬療法

　２）直流通電：血行動態が悪い例んどには第１選択薬剤となる。
　３）心室ペーシング

６．発作予防

　１）薬物内服療法

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