症例１3の解答

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症例１3の心電図

　心電図所見：
　正常洞調律で，ＱＲＳ軸は著しい右軸偏位を示す。�T，�U,V4-6誘導で，Ｐ波の直後に緩徐に上昇するデルタ波を認める。デルタ波以後のＱＲＳ波は幅が狭く，急峻に描かれ、�T，�U誘導では深いＳ波，右側胸部誘導（Ｖ１，２）でが高いＲ波，Ｖ６誘導で深いＳ波を認める。Ｔ波はV1-3誘導で陰性ないしマイナス・プラス型の二相性を示す。すなわち，ＱＲＳ波前半には明らかなデルタ波を認め，以後のＱＲＳ波は典型的な右室肥大心電図を示す。

　右室収縮期圧は大動脈圧と等しい。肺動脈内にはカテーテルを挿入する事が出来なかった。動脈血の酸素飽和度は低く，右→左短絡の存在を示す。右室流入部で酸素飽和度の上昇を認め，この部に短絡がある事が示された。これらの所見から，本例はファロー四徴症と考えられる。症例１２に示したように，ファロー四徴症があっても，右室肥大の心電図所見が出現しない場合があるが，本例では右室肥大所見が認められる。

　下図に正常，Ａ型WPW症候群，Ａ型WPW＋右室肥大，Ｂ型WPW症候群，およびＢ型WPW＋右室肥大の際の心室内興奮伝播過程を模型的に示す。  

ａ：正常，ｂ：Ａ型WPW症候群，ｃ：Ａ型WPW＋右室肥大、 ｄ：Ｂ型WPW症候群，ｅ：Ｂ型WPW＋右室肥大

　ａ．正常例：左室側心室中隔が先ず興奮し，これが右室側に伝わり、両心室の興奮はほぼ同時に終了する。
　
b.　Ａ型WPW症候群：副伝導路は左室基部にあり，左室心筋の一部は副伝導路を通る刺激により早期に興奮するが、残りの大部分の左室は通常のように房室結節→ヒス束を通留刺激により興奮し，心室融合収縮を作る。しかし，左室興奮に要する時間は，非ＷＰＷ心拍の其れと変わらない。

　すなわち，左室興奮は早期に開始するが，その興奮に要する時間は変わらないため，右室に比べて早期に興奮が終了する。このように，右室の興奮終了は，左室に比べて相対的に遅延するため，右脚ブロックに類似した心電図所見を示す。

　ｃ：Ａ型WPW＋右室肥大：右室興奮の終了はｂに比べて更に遅延するため，ＱＲＳ波終末部は右室興奮を反映し，�T,V5,6で深いＳ波;　aVRで大きいlate R，　V1,2でのＳ波の消失などの所見を認め，これらのＱＲＳ波後半の所見から合併した右室肥大を診断できる。

　ｄ．Ｂ型ＷＰＷ症候群：副伝導路は右室基部にあり，右室心筋の一部は早期に興奮するが，残りの右室は正常房室伝導系を通る刺激により興奮する。この際，副伝導路を通る刺激により興奮する右室の範囲が狭く，心室融合収縮の程度が軽い場合には，右室興奮に要する時間は，非WPW心拍と同様である。

　すなわち，右室は早期に興奮を開始するが，興奮終了に要する時間は非WPW心拍と変わらない。従って，Ｂ型WPW症候群では，相対的に左室興奮が遅延し，左脚ブロックに類似した波形を示す。

　ｅ．Ｂ型WPW＋右室肥大：右室肥大のために右室興奮終了までの時間は延長するが，右室興奮は早期に開始するため，なお左室よりも早期に興奮が終了する。このように相対的に左室興奮が遅延するため，心電図は左脚ブロックに類似した所見を示し，合併した右室肥大は診断できない。

　このように，Ｂ型ＷＰＷ症候群では，右室肥大があっても，後者の診断は極めて困難であるが，Ａ型WPW症候群の場合，ことに心室融合収縮が軽い場合には，合併した右室肥大を心電図により診断できる。