房室ブロック

１．房室ブロックとは　　
　 心房興奮の心室への伝導が障害された場合を房室ブロックという。

２．房室ブロックの分類　
　　房室ブロックは、下表のように第１度、第２度および第３度房室ブロックに分ける。

　　１）　第１度房室ブロック　
　　単にPR間隔が延長するのみである。ＰＲ間隔は正常上界を越える（≧0.20秒）。第１度房室ブロックには,　正常な場合(迷走神経緊張亢進による場合）と、病的な場合（房室伝導系の器質的障害）とがある。正常の場合は、迷走神経緊張亢進によりおこり、訓練されたスポーツ選手などでは洞徐脈と共にＰＲ間隔延長を示す。迷走神経緊張によるＰＲ間隔延長（第１度房室ブロック）は、運動負荷により交感神経緊張を起こすと正常化する。
　
　病的な場合としては、心筋炎の後遺症、薬物の副作用（ジギタリス薬など）などの際に見る。心筋炎の病歴は明らかでなく、単に風邪症状として経過している場合もある。

　何れにせよ、第１度房室ブロックのみでは、何ら臨床症状を示さないので治療の必要はない。しかし、その原因が機能性（迷走神経緊張増加）か器質性かを判断する資料として運動負荷心電図を記録することは必要である。迷走神経緊張による場合は、運動により心拍数が増加すると共に、ＰＲ間隔も正常化する。

　　２）　第２度房室ブロック　
　　心房興奮が心室に伝わる場合と、伝わらない場合（ブロック）とが混在する（心室収縮脱落）。２つ以上の心房波の心室への伝導が連続的にブロックする場合を高度房室ブロック〔advanced atrioventricular (AV) 　block〕と呼ぶ。

　　第２度房室ブロックは、次のように２型に分ける。
　　（１）　第�T型（Wenckebach周期）　　
　　　　ＰＲ間隔が漸次延長し、ついにはブロックし、その後は再びＰＲ間隔は短縮し、以後、同様のリズムを繰り返す。Wenckebach周期は、機能性、一過性の場合が多く、迷走神経緊張により誘発される。ブロック部位は房室結節、ヒス束にある場合が多く、完全房室ブロックないしアダムス・ストークス症候群への移行は少ない。従ってペースメーカー植え込みを必要とする例は少ない。　　　

　　（２） 第�U型（Mobitz　�U型ブロック）　　
　　　　ＰＲ間隔の漸次延長を示すことなく、突然、心室収縮が脱落する。この型は房室伝導系の器質的障碍による場合が多い。下記の「４．各種房室ブロックの障害部位（ブロック部位）」に記載した如く,　Mobitz　２型ブロック（第２度房室ブロック第２型）では、ブロック部位は脚・Purkinje系が68.8%,　His束内が31.2%である。

　前者では、心室群波形はwide　QRS型を示し、ヒス束分岐部より末梢のPurkinje系の広汎な障碍による場合が多く、高度房室ブロック/完全房室ブロック/アダムス･ストークス症候群などへの進展例が多く、ペースメーカー植え込みを必要とするようになる場合が多い。後者（ヒス束内ブロック）ではQRS間隔は狭いが、心房内ブロックや房室結節内ブロックに比べて、完全房室ブロックへの移行率は高い。

　　３）　第３度房室ブロック
　　心房興奮の心室への伝導が完全にブロックされた状態である。この際、心室群のＱＲＳ間隔が広いか（≧0.12秒）、狭いか（＜0.12秒）かにより予後が異なる。

　心室群のＱＲＳ間隔が広い例では(wide QRS), ブロック部位は心室内である場合が多く（両脚ブロック）、アダムス・ストークス症候群への移行例や、ペースメーカー植え込みを必要とする例が多いので注意を要する。　

　他方、ＱＲＳ間隔が狭い例では（narrow QRS)、ブロック部位は房室結節、ヒス束などの場合が多く、アダムス・ストークス症候群への進展やペースメーカー植え込みを必要とするようになる例は少ない。

　３．房室ブロックの心電図所見

　　１）　第１度房室ブロック　（first-degree AV block)　
　　ＰＲ間隔の延長を示す。通常は、ＰＲ間隔が０．２０秒以上に延長すれば、第１度房室ブロックと診断する。しかし、ＰＲ間隔は，心拍数（ＲＲ間隔）の関数で、頻脈時には短縮し、徐脈時には延長する。Ashmanらは、各年齢層に応じた心拍数に対応するＰＲ間隔の正常上界を下表の如く示しており、年齢、心拍数を考慮し、これらの正常上界を超えた場合に第１度房室ブロックと診断する。

　下図に、第１度房室ブロック例の心電図を例示す。

　　心電図所見　
　　心拍数 73/分の正常洞調律で、ＱＲＳ軸は正常軸である。各誘導でＴ波の頂点が２峰性に見えるが、これはＴ波とＰ波が重畳したものである。ＰＲ間隔は0.49秒と著明に延長している。Ｐ波下行脚は なだらかに下方に向かい、浅い陰性波を示す（心房性Ｔ波、Ｔａ波）。

　Ｐ波は心房筋の脱分極を反映し、心室群のＱＲＳ波に相当する。Ta波は心房筋の再分極に相当し、心室群のＳＴ−Ｔ部に相当する。心房筋層は心室筋層に比べると薄く、かつ心房内圧は低いため、心内膜下筋層と心外膜下筋層との間の興奮持続時間に差がなく、心室gradent に相当する心房gradientは存在しない。そのため、Ｔａ波はＰ波と反対方向に向かい、Ｐ波が陽性の誘導では、Ｔa波は陰性に描かれる。

　下図も第１度房室ブロック例の心電図である。

　心電図所見　
　各心拍においてＴ波にＰ波が重なっている。第１，２，５心拍ではＴ波に重なったＰ波を明瞭に認め得る。第３，４，６心拍では、単にＴ波が変形しているように見えるが、これはＰ波が重畳しているためである。この心電図でもＰＲ間隔は０．４６秒と著明に延長している。このように心拍により、Ｔ波とＰ波の重なり具合が異なるのは、洞不整脈があるためである。

　上記２例は、ＰＲ間隔の延長の程度が強く、将来、第２度ないし第３度房室ブロックに移行する危険があるため、定期的心電図記録により経過を観察する必要がある。

　　２）　第２度第�T型房室ブロック　（房室間Wenckebach周期）
　　　　ＰＲ間隔が漸次延長し、ついには心室収縮が脱落し、以後は再びＰＲ間隔は短縮し（正常化し）、その後は同様のリズムを繰り返す。このように、房室間Wenckebach周期では、ＰＲ間隔が漸次延長するのが特徴であるが、この際、ＰＲ間隔延長の程度（延長率）は漸次減少するため、ＲＲ間隔は漸次短縮し、心室収縮脱落の時点でＲＲ間隔が突然延長する。このため、典型的な房室間Wenckebach周期では、脈拍の触診により診断することが可能である。

　すなわち、脈拍の間隔が漸次短縮し、突然、長いpauseがあり、その後は再び脈拍の間隔が短縮するリズムを繰り返す。

　下図は、房室間Wenckebach周期の時相分析図である。ＰＲ間隔が漸次延長するが，ＲＲ間隔は漸次短縮する理由がよく示されている（Ａ：心房、Ｖ：心室,　A-V:　房室結節・ヒス束）。PR間隔は18msec→23msec→25mseと漸次延長しているが、その延長率についてみると　5msec→2msecと漸次短縮している。

　下図は房室間Wenckebach周期の心電図の１例を示す。

　心電図所見
　ＰＲ間隔が漸次延長し、ついに心室収縮が脱落し、以後はＰＲ間隔は短縮し、同様のリズムを繰り返している。第２心拍の直前にＰ波を認めるが、ＰＲ間隔が著しく短く、このＰ波の心室への伝達による心室群であるとは考え難い。すなわち、第２の心室群は洞興奮の伝達によるものではなく、房室接合部性補充収縮(A-V junctional escaped beat)であると考えられる。

　下図は、房室間Wenckebach周期の他の例の心電図である。

　心電図所見
　この心電図でも、ＰＲ間隔が漸次延長し、ついに心室収縮が脱落し、以後はＰＲ間隔が短縮し（正常化し）、同様のリズムを繰り返している。P4は心室群を伴っていない（心室収縮脱落）。Ｐ５の直後に心室群が出現しているが、この心拍のＰＲ間隔はあまりにも短く、Ｐ５とその直後の心室群とは無関係で、後者は房室接合部性補充収縮である。

　　３）　第２度、第�U型房室ブロック（Mobitz　�U型房室ブロック）　
　　ＰＲ間隔が漸次延長することなく、突然、心室群が脱落する。下図は、Mobitz �U型房室ブロックの１例の心電図を示す。

　　４）　２：１房室ブロック
　　連続したＰ波の１つおきに心室群が脱落する場合、第�T型または第�U型の何れに属するかを判定できないため、２：１房室ブロックと呼ぶ。下図に２：１房室ブロックの心電図の実例を示す。

　心電図所見
　心房頻度９１/分の正常洞調律で、Ｐ波は規則的に出現しているが、Ｐ波　１つおきに心室群が脱落している（２：１房室ブロック）。ＱＲＳ軸は左軸偏位を示すが、左脚前枝ブロックといえるほど著明でない。ＱＲＳ間隔＞０．１２秒（完全脚ブロック）。Ｖ１のＱＲＳ波はｒｓＲ′型を示し、�T、Ｖ６には幅広いＳ波がある（完全右脚ブロック）。Ｖ１のＰ波の陰性相の幅が広く、左房負荷所見を示す。
　心電図診断：２：１房室ブロック、完全右脚ブロック、左房負荷。

　　５）　第３度房室ブロック（完全房室ブロック、心臓ブロック）　
　　Ｐ波と心室群が無関係に独自のリズムで動く。　この際，下位中枢の自動能が不安定な場合には (block in block)、心停止がおこり、アダムス･ストークス症候群や急性心臓死を起こす危険がある。下図に第３度房室ブロック例の心電図を示す。

　心電図所見
　Ｐ波とQRＳ波が相互に無関係に独自のリズムで出現している。心室群のＱＲＳ間隔は狭い。

　下図は、別の完全房室ブロック例の心電図である。

　下図では、�T、�U誘導では完全房室ブロック所見を示すが、�V誘導では房室間Wenckebach周期を示す。

　４．各種房室ブロックの障害部位（ブロック部位）　
　　Ｈｉｓ束電位図法を用いると、ブロック部位が心房内、房室結節、ヒス束、脚-Purkinje系の何れにあるかを評価出来る。
Ｎａｒｕｌａらは、この方法を用いて各種の房室ブロックの障害部位を検討し、下表のような結果を示している。

　５．完全房室ブロック時のブロック部位と心電図所見

　６．房室ブロックの障害部位と臨床的意義

　７．アダムス・ストークス症候群
　　１）　定義　　　
　　心臓リズムの異常の結果、心拍出量が減少し、脳循環不全の結果、痙攣、意識障害などを起こす状態をいい、急死する場合も多い。　
　　２）　基礎病態　　
　　　房室ブロック、洞不全症候群、発作性心室細動、心室頻拍などの際に見る。房室ブロックとしては、完全房室ブロック、Mobitz　�U型ブロックなどの際にみる。完全房室ブロックの中では、障害部位が脚-Purkinje系ブロックの際にアダムス･ストークス症候群をおこす場合が多い。この際には、通常、補充調律の心室群波形のＱＲＳ間隔が広い（wide QRS)。　　　　　　　３）　治療　
　　　アダムス･ストークス症候群や心不全を伴う例では、ペースメーカー植え込みを行う。　　　

　　　下記にペースメーカー植え込み例の心電図を示す。

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